| Accertamento di minorazioni civili |
Le persone con disabilità possono ottenere alcuni benefici a condizione che abbiano ottenuto il riconoscimento del loro handicap o della loro invalidità, cecità civile o sordomutismo.
L'invalidità è la difficoltà a svolgere alcune funzioni tipiche della vita quotidiana o di relazione a causa di una menomazione o di un deficit psichico o intellettivo, della vista o dell'udito.
In linea generale l'invalidità civile viene definita in percentuale nel caso in cui l'interessato sia maggiorenne.
La cecità civile viene invece definita in modo descrittivo, ma comunque codificato: cieco assoluto e cieco con residuo visivo non superiore ad un ventesimo in entrambi gli occhi.
Una disposizione (Legge 138/2001) ha indicato una nuova classificazione delle disabilità visive: ciechi totali, parziali, ipovedenti gravi, medio-gravi e lievi. La nuova classificazione, comunque, è di natura tecnico-scientifica e non modifica la vigente normativa in materia di prestazioni economiche e sociali in campo assistenziale.
Viene infine considerato sordomuta la persona affetta da disabilità sensoriale dell'udito affetta da sordità congenita o acquisita durante l'età evolutiva che gli abbia impedito il normale apprendimento del linguaggio parlato, purché la sordità non sia di natura esclusivamente psichica o dipendente da causa di guerra, di lavoro o di servizio.
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L'invalidità è riconosciuta da una Commissione operante presso ogni ASL.
La Commissione è composta da un medico specialista in medicina legale che assume le funzioni di presidente e da due medici di cui uno scelto prioritariamente tra gli specialisti in medicina del lavoro. I medici sono scelti tra i medici dipendenti o convenzionati della ASL territorialmente competente.
Alla Commissione partecipa, di volta in volta, un sanitario in rappresentanza, rispettivamente, dell'Associazione nazionale dei mutilati ed invalidi civili (ANMIC), dell'Unione italiana ciechi (UIC), dell'Ente nazionale per la protezione e l'assistenza ai sordomuti (ENS) e dell'Associazione nazionale delle famiglie dei fanciulli ed adulti subnormali (ANFFAS), ogni qualvolta devono pronunciarsi su invalidi appartenenti alle rispettive categorie.
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| La domanda di riconoscimento |
La richiesta di riconoscimento di invalidità va presentata, dall'interessato o da chi lo rappresenta legalmente (genitore, o tutore) o da chi ne cura gli interessi nel caso degli inabilitati (curatore), alla Commissione dell’ASL di residenza.
La domanda si presenta dopo aver compilato un modulo disponibile presso l'ASL che è diverso per i minorenni e i maggiorenni.
Alla domanda bisogna allegare certificazione medica che riporti la diagnosi e la tipologia della menomazione.
Alla domanda è possibile allegare cartelle cliniche e la documentazione medica in possesso del richiedente.
L'iter di riconoscimento di invalidità deve concludersi entro nove mesi dalla presentazione della domanda.
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Entro tre mesi dalla presentazione della domanda di accertamento la Commissione deve fissare la data di convocazione a visita.
Chi ha richiesto l'accertamento riceve una comunicazione che indica la data e il luogo dove verrà effettuata la visita.
Il disabile convocato per gli accertamenti sanitari richiesti può motivare, con idonea documentazione medica, la propria eventuale impossibilità a presentarsi a visita.
Ove il soggetto non sia in grado di farlo personalmente, tale impossibilità può essere motivata anche da un familiare convivente.
La visita può essere effettuata anche in costanza di ricovero ospedaliero, in particolare nei casi di ricovero in reparti di lungodegenza o di riabilitazione.
Nel caso il richiedente sia ricoverato o domiciliato in una Azienda ASL diversa da quella di effettiva residenza, può essere richiesto l'accertamento in rogatoria.
La richiesta di accertamento va presentata all'Azienda ASL di residenza. Questa richiederà alla Commissione dell'Azienda ASL ove è domiciliato o ricoverato il richiedente di effettuare gli accertamenti sanitari del caso e di comunicarne l'esito alla Commissione competente che provvede ad emettere il certificato con l'indicazione della relativa percentuale.
Durante la visita è possibile farsi assistere, a proprie spese, da un medico di fiducia.
La Commissione può, nel corso della visita, richiedere accertamenti clinici specialistici ulteriori ed acquisire successivamente agli atti gli esiti di tali verifiche prima di perfezionare la pratica.
In seguito alla visita per l'invalidità la Commissione ASL trasmette l'esito alla Commissione di Verifica (ex Commissione periferica per le pensioni di guerra e di invalidità) che lo convalida o meno. La Commissione di Verifica può anche convocare a visita l'interessato per approfondimenti oppure richiedere chiarimenti alla Commissione dell'ASL.
La Commissione di Verifica ha comunque tempo 60 giorni per richiedere la sospensione della procedura, dopodiché vige il principio del silenzio-assenso.
La Commissione ASL trasmette quindi all'interessato il verbale che riporta l'esito della visita con annotate le procedure da attivare per l'eventuale ricorso.
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| Le provvidenze economiche |
Nel caso in cui l'accertamento attesti minorazioni civili che comportano l'erogazione di pensioni, assegni e indennità, l'ASL richiede all'interessato la documentazione necessaria per la concessione delle relative provvidenze economiche e trasmette il tutto al soggetto cui è affidata la competenza della concessione delle provvidenze economiche stesse.
Rispetto all'iter di accertamento delle invalidità civili e all'erogazione dei relativi benefici economici si possono individuare tre fasi: quello dell'accertamento di cui stiamo parlando, quella della concessione della provvidenza e infine quello dell'erogazione della provvidenza stessa.
L'articolo 130 del Decreto Legislativo 112/1998 ha trasferito alle Regioni le funzioni in materia di trattamenti economici a favore dei minorati civili, in precedenza svolte dalle Prefetture, cioè appunto quelle legate alle concessione dei benefici economici.
Il processo di trasferimento è ad oggi effettivo, ma la gestione del momento concessorio è differente a seconda delle Regioni. Ad esempio a Roma tale competenza è affidata al Comune, nel Veneto la competenza è stata trasferita ad Unità Operative Invalidi Civili operanti presso le Aziende ASL capoluogo di provincia.
In ogni caso l'iter amministrativo della concessione si conclude con una comunicazione all'interessato e con la trasmissione degli atti all'INPS perché provveda al pagamento della provvidenza economica e degli arretrati.
I benefici economici riconosciuti decorrono dal mese successivo alla data di presentazione della domanda di accertamento sanitario all'Azienda ASL. La Commissione può indicare, in via eccezionale e in base alla documentazione clinica visionata, una data successiva diversa.
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| Ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale |
Il Decreto del Ministero della Sanità 27 agosto 1999, n. 332 è piuttosto preciso nell'indicare gli aventi diritto alla fornitura a carico del Servizio Sanitario Nazionale; non vi sono novità di rilievo rispetto al precedente decreto. Hanno diritto alle prestazioni protesiche:
- gli invalidi civili e per servizio;
- gli invalidi di guerra e le categorie assimilate (es. vittime civili di guerra);
- i privi della vista, cioè coloro che sono colpiti da cecità assoluta o hanno un residuo visivo non superiore ad un decimo in entrambi gli occhi con eventuale correzione;
- i sordi, cioè coloro che sono colpiti da sordità dalla nascita o contratta prima dell'apprendimento del linguaggio;
- i minori di anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura, e riabilitazione di un'invalidità permanente;
- gli invalidi in attesa di accertamento che si trovano nell'impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, necessitano di un'assistenza continua;
- coloro che presentano istanza e sono in attesa di riconoscimento, ai quali, in seguito all'accertamento sanitario effettuato dalla commissione medica dell'azienda ASL, sia stata riscontrata e verbalizzata una menomazione che comporta una riduzione della capacità lavorativa superiore a un terzo;
- coloro che hanno subito un intervento di entero-urostomia, tracheotomia o amputazione di un arto, e che, dopo aver presentato istanza, si trovano in attesa di accertamento; le donne che abbiano subito un intervento di mastectomia ed i soggetti che abbiano subito un intervento demolitore sull'occhio, previa presentazione di certificazione medica;
- i ricoverati in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, con menomazione grave e permanente, per i quali il medico responsabile dell'unità operativa certifichi la contestuale necessità e urgenza dell'applicazione di una protesi, di un'ortesi o di un ausilio prima della dimissione, per l'attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo, a fronte di una menomazione grave e permanente. In questo caso, contestualmente alla fornitura della protesi o dell'ortesi, deve essere avviata la procedura per il riconoscimento dell'invalidità.
Va ricordato che l'erogazione di dispositivi protesici per gli invalidi sul lavoro è regolamentata da un'altra norma (DPR 1124/1965) ed è garantita dall'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL).
Quali ausili
Gli ausili, ortesi e protesi prescrivibili a carico del Servizio Sanitario Nazionale non elencati negli allegati al Decreto del Ministero della Sanità 27 agosto 1999, n. 332.
La distinzione fra tipologie di dispositivi (ausili, protesi e ortesi) è particolarmente importante nel Decreto 332/1991. Non si tratta solo di una distinzione che deriva dalle procedure di costruzione e realizzazione degli stessi, ma soprattutto di un diverso modo di fissare i prezzi.
I dispositivi di serie sono quelli con caratteristiche polifunzionali, costruiti con metodi di fabbricazione continua o in serie, che non necessitano dell'intervento di un tecnico abilitato per essere personalizzati al paziente. Qualche esempio: i cateteri, i cuscini e i materassi antidecubito, il comunicatore simbolico, le stampanti Braille ecc. Questi ausili sono riportati nel secondo elenco del primo allegato al regolamento.
I dispositivi su misura sono quelli realizzati singolarmente in conformità ad una prescrizione medica e sono destinati ad essere applicati o utilizzati solo da un determinato paziente, secondo metodi che prevedono sempre la rilevazione di grafici, misure, calchi, anche quando nella lavorazione sono utilizzate parti realizzate in serie. Eccezionalmente, infatti, sono considerati dispositivi su misura anche quei prodotti realizzati in serie che, per essere utilizzati da un determinato paziente, necessitano di un intervento di un tecnico abilitato, dietro prescrizione del medico specialista Qualche esempio: le carrozzine elettroniche o leggere, le scarpe ortopediche, i plantari, i rialzi ecc. Questi ausili sono riportati nel primo elenco del primo allegato al regolamento.
L'ultimo elenco si ausili è composto da quelli acquistati direttamente dalle Aziende Uls e dati in comodato d'uso all'assistito. Si tratta di dispositivi assai particolari ed importanti: ventilatori polmonari, apparecchi per l'alimentazione enterale, montascale ecc.
Possono essere forniti anche ausili non compresi in nessuno dei tre elenchi, ma riconducibili per omogeneità funzionale ad un prodotto previsto. In tal caso il prescrittore deve motivare con chiarezza la riconducibilità e supportarla con un adeguato programma terapeutico.
Le modalità di erogazione
Il procedimento per l'erogazione di protesi, ausili e ortesi a carico del Servizio Sanitario Nazionale deve seguire obbligatoriamente quattro tappe: la prescrizione, l'autorizzazione, la fornitura e il collaudo previste dal decreto del Ministro della Sanità che accompagna il Nomenclatore tariffario. In ogni passaggio sono coinvolti in modo diverso l'utente, il prescrittore e il fornitore.
La prescrizione
La fase della prescrizione dell'ausilio, della protesi o dell'ortesi è il momento più significativo e delicato per il disabile. Il fatto che troppo spesso questo passaggio sia stato ritenuto un mero atto burocratico ha costituito la causa prima di molti abusi, disagi, sprechi. Tentiamo di capire il perché.
La prescrizione viene redatta da un medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale, dipendente o convenzionato. Questi deve essere competente per la tipologia di menomazione o disabilità per cui si prescrive il prodotto; per fare un esempio, un ventilatore polmonare non può essere prescritto da un ortopedico, ma da pneumologo o da uno specialista in fisiopatologia respiratoria.
La prescrizione costituisce parte integrante di un programma di prevenzione, cura e riabilitazione delle lesioni, o delle patologie che determinano la menomazione e la disabilità; la prevenzione non ha quindi solo valenze mediche, ma anche sociali.
La prima prescrizione dovrebbe derivare da un'attenta valutazione clinica del paziente e deve quindi presentarne una diagnosi circostanziata.
Va poi specificata l'indicazione del dispositivo protesico, ortesico o dell'ausilio prescritto, completa del codice ISO identificativo; devono inoltre essere precisati gli eventuali adattamenti necessari per la personalizzazione del dispositivo. La prescrizione è accompagnata da un programma riabilitativo di utilizzo del dispositivo prescritto.
Il paziente, o chi lo assiste, deve essere informato circa le caratteristiche funzionali e terapeutiche e sulle modalità di utilizzo del dispositivo stesso.
Il programma riabilitativo
Il programma riabilitativo (o terapeutico) non è solo un requisito per la concessione di un ausilio a carico del Servizio Sanitario Nazionale, ma è essenziale per rendere efficace tale fornitura e, più in generale, l'intervento riabilitativo. In questo programma deve essere descritto il significato terapeutico e riabilitativo e cioè con quali premesse e con quali finalità si intende utilizzare un determinato dispositivo indicandone le modalità e i limiti di utilizzo e la prevedibile durata di impiego come pure le possibili controindicazioni. Vanno poi previsti dei momenti di verifica dell'andamento di questo programma terapeutico. Anche questo momento, troppo spesso, viene risolto sbrigativamente.
L'autorizzazione
E' uno dei passaggi necessari per ottenere un ausilio, o un dispositivo protesico, o una ortesi. L'autorizzazione alla fornitura del dispositivo è rilasciata dall'azienda ASL di residenza dell'assistito. Questa deve verificare se il richiedente rientra fra gli aventi diritto, e se vi è corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati del Nomenclatore. Inoltre, quando si tratta di forniture successive alla prima, dovrà essere accertato il rispetto delle modalità e dei tempi di rinnovo. L'azienda ASL deve pronunciarsi tempestivamente sulla richiesta di autorizzazione e comunque, in occasione di prima fornitura, entro venti giorni dalla richiesta. In caso di silenzio della ASL, trascorso tale termine, l'autorizzazione alla prima fornitura si intende concessa (silenzio assenso).
Nel documento di autorizzazione viene riportato il corrispettivo riconosciuto al fornitore dalla ASL per l'erogazione del dispositivo prescritto. In caso di autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa applicata o al prezzo determinato dalla stessa azienda di residenza dell'assistito.
L'eventuale differenza di costo è a carico dell'assistito.
Attenzione: può accadere che una persona venga ricoverata presso una struttura non ubicata presso l'azienda ASL di residenza e che necessiti di un ausilio. In questa ipotesi, sempre che vi siano condizioni di necessità o urgenza e che le strutture sanitarie (pubbliche o private) siano accreditate, la prescrizione è inoltrata alla azienda ASL di residenza, che rilascia l'autorizzazione tempestivamente, anche a mezzo fax. Se si tratta di prodotti su misura e c'è silenzio assenso della azienda ASL, trascorsi cinque giorni dal ricevimento della prescrizione, l'autorizzazione si intende concessa. Nel caso dell'autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa fissata dalla regione di residenza dell'assistito.
La fornitura
Le aziende fornitrici dei dispositivi prescritti sono tenute a rispettare tempi di consegna o fornitura specificamente previsti dal secondo allegato al regolamento e che variano a seconda del prodotto. In caso di ritardo può essere applicata al fornitore una penalità.
Per le forniture urgenti riservate ai disabili ricoverati i tempi di fornitura e consegna devono essere inferiori a quelle normalmente vigenti.
Il regolamento precisa che la fornitura di protesi di arto provvisoria o temporanea non modifica il tempo massimo di rilascio della prima fornitura definitiva.
E' bene sottolineare che il conteggio dei giorni (sempre lavorativi) inizia dal momento dell'acquisizione dell'autorizzazione da parte del fornitore.
Il collaudo
Il collaudo è l'ultima fase del procedimento di concessione degli ausili. Le procedure di collaudo sono avviate dopo la consegna del prodotto. In tal senso il fornitore dell'ausilio deve informare l'azienda ASL entro tre giorni (lavorativi) dalla consegna. L'assistito viene quindi invitato, entro 15 giorni, a presentarsi per il collaudo; se il disabile non è deambulante la pratica viene effettuata a domicilio o presso la struttura di ricovero. Attenzione: nel caso in cui l'assistito non si presenti alla verifica può incorrere in sanzioni fissate da ciascuna regione.
Il collaudo viene eseguito dallo specialista prescrittore o dalla sua unità operativa verificando la corrispondenza fra quanto prescritto e quanto fornito; il termine massimo per questa operazione è 20 giorni dalla data di consegna, dopodiché il collaudo si intende effettuato e la relativa fattura deve essere posta in pagamento nei tempi e nei modi prestabiliti.
Il nuovo decreto prevede anche che il collaudo verifichi la "congruenza clinica" fra quanto prodotto e le effettive esigenze del paziente; nel caso in cui tale congruenza non sussista il prodotto viene comunque pagato al fornitore; nell'ipotesi in cui, invece, il dispositivo non sia rispondente alla prescrizione il fornitore è tenuto ad adeguarlo.
Per i prodotti monouso (ad esempio: cateteri, pannoloni ecc.) non è previsto alcun collaudo.
Tempi minimi di rinnovo
Il Decreto del Ministero della Sanità 27 agosto 1999, n. 332 impone dei tempi minimi per poter ottenere la fornitura di un dispositivo successiva a quella precedente. Va ricordato, ancora una volta, che tale disposizione non è applicabile ai minori di 18 anni. Inoltre, in alcuni casi, si può derogare da tale limitazione.
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| Disabili e lavoro: i permessi |
I lavoratori con handicap grave certificato (art. 3 comma 3 della Legge 104/1992) hanno diritto a richiedere mensilmente i tre giorni di permesso previsti dall'articolo 33 della Legge 104/1992.
Assicurati INPS
L'istituto sottolinea, nella circolare 133/2000, che la persona handicappata che lavora può beneficiare, alternativamente, o dei permessi "ad ore" o dei permessi "a giorni", ma precisa che il tipo di permesso richiesto (a giorni od ad ore), può essere cambiato da un mese all'altro previa semplice modifica della domanda a suo tempo avanzata.
La variazione può essere eccezionalmente consentita, anche nell'ambito di ciascun mese, nel caso in cui sopraggiungano esigenze improvvise, non prevedibili all'atto della prima richiesta, esigenze che devono essere documentate dal lavoratore. In tal caso la fruizione dei permessi residui (giornalieri o orari) verranno ricalcolati sulla base di quelli già goduti.
Altra particolarità (Circolare 37/1999) dettata dall'INPS: il lavoratore handicappato in situazione di gravità può usufruire solo dei permessi concessi a titolo personale, ma non di quelli per assistere un familiare convivente a sua volta disabile grave.
I permessi lavorativi possono invece essere concessi anche al familiare del lavoratore handicappato grave che già fruisca in proprio dei permessi, a condizione che questi abbia effettiva necessità di essere assistito dal familiare convivente lavoratore.
Assicurati INPDAP
Dopo l'approvazione della legge 53/2000, l'INPDAP, che assicura gran parte dei dipendenti della pubblica amministrazione, ha diramato due circolari (34 e 35 del 10 luglio 2000) che forniscono nuove precisazioni.
L'INPDAP accoglie le indicazioni del Legislatore: il lavoratore disabile può scegliere di fruire nello stesso mese o di permessi orari o giornalieri. Se sceglie di fruire dei tre giorni, il dipendente può chiedere il frazionamento orario nel limite massimo di 18 ore mensili. E' una fattispecie che difficilmente può presentarsi: se il lavoratore infatti ha necessità di frazionamento orario è preferibile che opti per le due ore di permesso giornaliero. Infatti se si scelgono le due ore di permesso non viene posto il limite delle 18 ore.
Va poi evidenziata una diversità di trattamento rispetto agli assicurati INPS; è concessa la cumulabilità dei benefici in capo al lavoratore nella sua duplice qualità di familiare di persona disabile grave e di portatore, lui stesso, di handicap grave. Il cumulo è consentito a condizione che non vi siano altri familiari in grado di prestare assistenza.
Il Ministero del Tesoro
Il Ministero del Tesoro ha diramato nel 2000 una circolare (25 ottobre 2000 - prot. 094909) che restringe, per i propri assicurati, le opportunità previste dal Legislatore.
La circolare del 25 ottobre 2000 afferma che "il lavoratore handicappato maggiorenne, in situazione di gravità, può usufruire alternativamente di due ore di permesso giornaliero retribuito, fino ad un massimo di 18 ore mensili, oppure di tre giorni di permesso mensili (fruibili anche continuativamente)."
Gli assicurati del Ministero del tesoro (ad esempio i lavoratori del comparto "scuola"), quindi, se scelgono di optare per i permessi giornalieri si vedono porre un limite di ore non previsto per tutti gli altri dipendenti pubblici e privati.
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